Очерки ургентной хирургии №2

Доброго времени суток, пикабушники! Мой прошлый пост имел определенный успех, у меня даже появилось определенное количество подписчиков, поэтому, как и обещал, сегодня будет продолжение историй.


Сегодня, в первую очередь, я хочу рассказать историю о том, что хирургия не всегда приносит удовольствие и удовлетворение в работе. Под этим я не имею в виду размер заработной платы, словесные или материальные благодарности пациентов, жалобы, а, напротив, эмоциональный отклик после выполненной операции.


Речь пойдет о не совсем неотложной хирургии, скорее - отсроченной. Что такое отсроченная хирургия? Это когда пациента необходимо прооперировать в любом случае, но его болезнь угрожает жизни и он может покинуть этот бренный мир в ближайшее время. Отсроченные операции потому и называются отсроченными, потому что есть определенное препятствие выполнять операцию в данный момент. Это может быть как и критическое состояние пациента, когда его необходимо перед операцией подготовить определенным образом либо более глубоко дообследовать, так и возможность помочь последнему консервативно - капельницы, процедуры и т.д..


Что-то я затянул со вступлением, но, надеюсь, вышеуказанная информация будет полезна для общего развития людям, которые с медициной никак не связаны.


В общем, действие происходило всё еще в ЦРБ. Поступает мужчина с декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа, синдромом диабетической стопы, соответствующими нарушениями микроциркуляции сосудов и, самое важное, гангреной правой стопы, переходящей уже на голеностопный сустав. Стоит сразу отметить, что в городе я работал в отделении абдоминальной хирургии (те самые парни, которые разрезают животики), поэтому как лечить такую патологию знал лишь из учебников. Но гангрена есть гангрена, таблетками и капельницами её не вылечишь. Становится ясно, что надо ампутировать мужчине ногу. Вопрос стоит лишь на каком уровне выполнять ампутацию: на уровне голени или на уровне бедра?


Я решил подумать об этом попозже, когда сделаю минимальный объем обследований пациенту, вызову на консультацию эндокринолога, анестезиолога и кардиолога. Каждый из коллег посмотрел пациента, дал свои рекомендации и все сошлись во мнении, что было бы неплохо 1-2 дня потратить на стабилизацию сахаров, чтоб в послеоперационном периоде рана заживала лучше и шансы осложнений были ниже.


В тот же день заведующий отделением решил, что оперировать этого мужчину буду я. Спросил лишь про то, делал ли я когда-то ампутации или нет, на что я ответил, что в областной больнице этим занимаются либо сосудистые хирурги, либо коллеги из общей хирургии, где есть гнойные койки. Он рекомендовал мне освежить в памяти технику выполнения операции и подумать над уровнем ампутации.


Вечером я последовал рекомендациям заведующего, перечитал учебники по топографической анатомии и оперативной хирургии, для наглядности нашел соответствующего рода видеопособия. Затем, перерыв уйму статей, рекомендаций и всего прочего, я пришел к выводу, что ногу необходимо ампутировать на уровне средней трети бедра, т.к. оперировать проще, количество осложнений ниже, по сравнению с уровнем средней трети голени, в дальнейшем пациент сможет подобрать себе протез и т.д..


Наступил день операции. Анестезиолог решил выполнить СМА, причем отключив только больную ногу. Пациент находится в сознании. Я оперирую, заведующий стоит ассистентом. Нашел важные структуры, которые необходимо перевязать, выделил, перевязал, пересек. Затем настала очередь рассекать мышцы ампутационным ножом. Для тех, кто не в курсе - это такой здоровый нож, которым рассекают мышцы и делать именно этим ножом это достаточно удобно и быстро. Дошло дело до наиболее простого, но наименее приятного этапа - обработки и распиливании кости. Если с простотой всё понятно - каждый хоть раз в жизни пилил ножовкой доску, то с приятностью, пожалуй, поясню.


Во-первых, во время распиливания кости естественным образом образуется костная пыль, которая имеет достаточно специфический и малоприятный запах. Но ощущение это субъективное, потому что меня, как абдоминального хирурга, никоим образом не смущает запах калового перитонита. Тут всё дело в привычке, я бы сказал.


Во-вторых, а скорее и в главном, когда я полностью распилил кость, то я чётко осознал, что сделал. Да, я помог человеку, я спас ему жизнь и не дал ему умереть от сепсиса и полиорганной недостаточности. Но в тот же момент я сделал его калекой. Да, другого выхода не было, но это явно не то ощущение, которое хочется испытать снова. Во всяком случае мне. Ведь после проведения операции хочется видеть, как человеку легчает, он восстанавливает для себя свой привычный режим и функционал, но не в этой ситуации. Я уверен, что прооперируй я хотя бы с 10 таких пациентов, такие мысли бы покинули мою голову, а возможно и нет.


Затем, когда нога была уже ампутирована, оставалось только зашить мышцы, кожу и установить трубчатые дренажи в рану, что я успешно выполнил. Заведующий в тот момент, когда я уже снимал перчатки и стерильный халат, видимо, решил подшутить надо мной и говорит: "Подойти к пациенту и скажи, что операция прошла успешно, мол, всё хорошо". Моему удивлению не было предела, как это можно такое сказать больному, когда ты из него инвалида сделал, хотя и спас жизнь. Выхода не было, пришлось подойти и сказать, что операция выполнена, больная нога беспокоить не будет и пациент непременно поправится.


Вот так на своём опыте я осознал, что хирургия - это не всегда приятно, несмотря на явную пользу для больного.


Почему я решил рассказать именно эту историю? У меня есть знакомые и друзья, которые не связаны с медициной и познания которых в последней начинаются и заканчиваются тем, что при головной боли нужно пить анальгин. И вот такие люди с интересом спрашивают обо всяких историях, слушают и думают, какая же это благородная профессия - спасать жизни людей, знать, что происходит у других в организме и как на это можно повлиять и улучшить состояние, чувствовать удовлетворение, что помог человеку. Так вот, в таком ключе, как я описал выше, - это не всегда удовлетворение.


На такой не особо оптимистичной ноте, я с вами прощаюсь до следующей недели.

Все о медицине

12.1K поста40.3K подписчиков

Добавить пост

Правила сообщества

1)Не оскорбляйте друг друга

2) Ув. коллеги, при возникновении спора относитесь с уважением

3) спрашивая совета и рекомендации готовьтесь к тому что вы получите критику в свой адрес (интернет, пикабу в частности, не является медицинским сайтом).

Вы смотрите срез комментариев. Показать все
6
Автор поста оценил этот комментарий
Погоди, погоди, а сейчас разве ещё отпиливают ноги при диабетической стопе? Я думал эндоваскулярно восстанавливают кровоток по артерии спасая максимально жизнеспособность нижней конечности, а то что уж умерло - отрезают...
раскрыть ветку (39)
9
Автор поста оценил этот комментарий

Конечность всегда стараются спасти, но гангрена есть гангрена. Обычно всё начинается с пальцев. В той ситуации гангрена обхватывала всю стопу, голеностопный сустав и уже поднималась вверх на голень.

раскрыть ветку (36)
4
Автор поста оценил этот комментарий
Ок. А почему в обследовании нет УЗИ нижних конечностей или ангиографии? Это показало бы уровень окклюзии артерий и соответственно уровень ампутации.
раскрыть ветку (35)
12
Автор поста оценил этот комментарий

1) здесь речь о сахарном диабете, это не тромбоз. На фоне высокой гликемии страдает микроциркуляторного русло, иннервация, сосудистая стенка. Даже если провести шунтирование, это не поможет, обратно капилляры не отрастут, регуляция не восстановится.

2)уровень ампутации опять же зависит не только от уровня поражения сосудов, воспалительный процесс может двигаться выше уровня ишемии, образовывать гнойные затеки и т.д. ткань убирают до уровня не пораженных

3) есть проверенные уровни ампутации, как сказал автор, Хирург не будет удалять ногу на уровне колена, он потом не сможет обеспечить нормальную культю, протезирование и реабилитацию. А ниже колена очень высока вероятность рецидива, как уже говорилось васкуляризация там так себе, заживает все плохо, часто приходится делать реампутации

Ps: ампутация ноги по среднюю треть бедра была наверное первой операцией которую я увидел в своей медицинской жизни) практика, второй курс) Хирург отделяет ногу, отдает сестре) та смотрит на нашу кучку студентов) подзывает меня и кидает в меня ногой) потом час пришлось бегать с ней по больнице в поисках морга, ключей от морга и ТД) я потом к ним работать устроился и деда этого помогал выхаживать

ещё комментарии
7
Автор поста оценил этот комментарий
Вы не поверите, но ответ банален. В районной больнице УЗИ аппарат был только у гинеколога, которая знала как смотреть на нем беременных и брюшную полость, но никак не исследование артериальных и венозных сосудов на конечностях.
ещё комментарии
1
Автор поста оценил этот комментарий
Ладно. И КТ тоже нет? Ну хоть бутылка контраста, два шприца и рентгеновский аппарат поддерживающий скопию?
раскрыть ветку (1)
9
Автор поста оценил этот комментарий
У вас слишком завышенное мнение о районе. Откуда взяться КТ, если есть всего один аппарат УЗИ и то он был частной собственностью, а не больничной? И аппарат там рентгеновский, но он был настолько стар и устал работать, что на нём можно было выполнить только снимки и то с трудом.
5
Автор поста оценил этот комментарий

При диабетической ангиопатии даже с хорошо выглядящими магистральными сосудами популярны, конечно поэтапное ампутации. Стандартный порочгый круг пальцы->стопы->голень->бедро. Все потому, что культя нифига не заживает и гниёт дальше.

раскрыть ветку (24)
2
Автор поста оценил этот комментарий
А почему культя нифига не заживает? Высокий уровень сахара? Микрофлора? Окклюзия артерии выше места ампутации? Микроциркуляция нарушена? Все эти вопросы решаемы.
раскрыть ветку (23)
6
Автор поста оценил этот комментарий
Решаемы, но даже не в 90% случаев. Повышенное содержание глюкозы в крови негативно сказывается на регенеративных способностях мягких тканей. Плюс к этому, значительно страдает микроциркуляторное русло, что не обеспечивает раневую поверхность адекватным количеством крови. И окклюзия артерий в данной ситуации не имеет никакого значения, ведь первопричина - это сахарный диабет и все выплывающие из этого факторы, а не атеросклероз. Не стоит так же забывать, что зачастую с такими проблемами приходят именно те люди, которые либо не знают, что у них сахарный диабет, либо знают, но особо не заморачиваются над контролем уровня глюкозы, гигиены нижних конечностей и диеты. Ведь слова доктора не всегда воспринимаются всерьез, когда он говорит, что даже обычная царапина на ноге может привести к гангрене и в дальнейшем к ампутации нижней конечности.
8
Автор поста оценил этот комментарий
Забудьте про окклюзию. Речь идёт о пациенте с сахарным диабетом у которого вторичные осложнения основного заболевания. Первопричина - диабет, ни о какой окклюзии речи не идёт. А вот нарушение трофики - да. И как вы решите вопрос первопричины? В этом случае именно диабета?
раскрыть ветку (12)
5
Автор поста оценил этот комментарий
У диабетика с нейроишемической формой окклюзии частая штука. По этому по возможности делают сосудистые операции и если вовремя успевают - все хорошо заканчивается.
3
Автор поста оценил этот комментарий
Сахарный диабет и атеросклероз зачастую синергичны. Особенно при синдроме диабетической стопы. Не бывает диабетической стопы без окклюзии артерий.
раскрыть ветку (10)
4
Автор поста оценил этот комментарий

Не, при диабете микроангиопатия - основное патологический процесс.

Тут ремонт магистрали без ремонта съездов не катит

5
Автор поста оценил этот комментарий

Ой.  Вот это Вы сейчас что сказали???

Сколько в гнойной хирургии проработали?

раскрыть ветку (8)
2
Автор поста оценил этот комментарий
Да я вообще санитар. Так, фигни всякой наслушался пока ординаторскую мыл...
https://diabetsaharnyy.ru/zabolevanija/ateroskleroz.html
раскрыть ветку (7)
4
Автор поста оценил этот комментарий
Статья ниочем, так буклет для пациентов. Ссылаться на неё это как ссылаться на телевизор.
4
Автор поста оценил этот комментарий

Ясно, Вы просто пациент, настоящий или будущий. Статья-то из выдачи поисковика, популярная для пациентов. По-секрету скажу, даже студенты в своем образовании используют более серьезные источники.

раскрыть ветку (5)
1
Автор поста оценил этот комментарий
Ну лень мне искать рандом зированные многоцентровые исследования. Вот эту почитайте https://www.lvrach.ru/2015/10/15436325/
раскрыть ветку (4)
3
Автор поста оценил этот комментарий

В ЦРБ?

Одно время в Чувашии на три района был один анестезиолог

3
Автор поста оценил этот комментарий

Предлагаете при гангрене стопы отнять только ее и ждать выздоровления?

ещё комментарии
3
Автор поста оценил этот комментарий

Не у всех и не на районном уровне.

1
Автор поста оценил этот комментарий

В каком кино?

раскрыть ветку (1)
Автор поста оценил этот комментарий
Кинцо такое есть мыльное. Санта Барбара та ещё. Life называется. Задумка хреновая, но реализм картинки зашкаливает...
Вы смотрите срез комментариев. Чтобы написать комментарий, перейдите к общему списку